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　　回條 「武漢病毒」幼兒健康聲明調查表
　　班級：　　　姓名：　　　　　　
1. 幼兒過去14天內曾有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀
（已服藥者亦須填寫「是」）
（勾選） □是：症狀　󠄀󠄅□發燒 󠄀□咳嗽 󠄀□呼吸急促　
□其他症狀：＿＿＿＿＿

□否


2. 過去14天內（家人或幼兒自己）曾去過中國大陸？（勾選）

□是：󠄀
⊙去過武漢市或湖北省／去過者與幼兒關係：＿＿＿＿＿＿＿＿ 　
　　
⊙去過中國大陸其他各省市／地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　
　　
⊙去過其他有疫情的國家或地區：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ／去過者與幼兒關係：＿＿＿＿＿＿�


□否